Une petite ville de l’Hérault récupère 9,1 millions d’euros en fraude à l’assurance-maladie
Un scandale secoue actuellement la région de l’Hérault, où une petite ville a réussi à récupérer un montant record de 9,1 millions d’euros en fraude à l’assurance-maladie en une seule année. Cette somme impressionnante a été perçue grâce à la mise en place d’une stratégie offensive par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Hérault.
Cette augmentation notable de 87% par rapport à l’année précédente est due à l’action des services de l’assurance-maladie de l’Hérault contre les comportements frauduleux. Ces efforts ont permis de récupérer un montant record de 9,1 millions d’euros, comparé aux 4,8 millions d’euros repris l’année précédente. Ce phénomène s’observe également à l’échelle de l’Occitanie, avec 40,2 millions d’euros récupérés, ainsi qu’à l’échelle nationale.
Les audioprothésistes sous surveillance
Pour parvenir à de tels résultats, la CPAM de l’Hérault a lancé des campagnes nationales ciblées, en particulier contre les audioprothésistes, à partir de mi-2023. Des pratiques frauduleuses telles que des prestations fictives, l’absence de livraison de matériels remboursés à 100% depuis 2021, l’absence de certification des professionnels ou encore des attitudes de démarchage ont été observées. Ces comportements ont été à l’origine de six dépôts de plainte pénale et ont évité une fraude d’un montant de 200 000 euros.
En général, ce sont les « offreurs de soins et de services » ainsi que les établissements de santé qui sont responsables de 76% du montant total de la fraude enregistrée en 2023. Les assurés, bien qu’étant les plus nombreux en volume (58% des fraudeurs), représentent quant à eux 24% du montant de la fraude.
Des mesures pour lutter contre la fraude
La CPAM de l’Hérault a mis en place différentes mesures pour renforcer la lutte contre la fraude à l’assurance-maladie. Tout d’abord, les effectifs consacrés à cette mission ont été augmentés, passant de 19 à 26 personnes depuis cette année. Cette augmentation des ressources humaines a permis d’obtenir des résultats significatifs dans la récupération des indemnités perçues indûment.
De plus, depuis l’année dernière, les caisses d’assurance disposent du droit de communication bancaire et peuvent infliger des amendes pouvant aller jusqu’à 300% du préjudice. Dans l’Hérault, ces pénalités ont représenté une somme de 400 000 euros, multipliée par cinq par rapport à l’année précédente. Cette mesure s’est révélée rapide et efficace dans la lutte contre la fraude.
Les médecins-conseil jouent également un rôle essentiel dans le contrôle des professionnels de santé et des établissements de soins. Leur mission est de lutter contre les pratiques dangereuses, les posologies trop élevées et les abus de soins. Ils veillent également à la facturation correcte des actes médicaux et à la fixation des tarifs des établissements de santé. Une attention particulière est portée sur les actes de chirurgie plastique et réparatrice, avec une distinction claire entre visée esthétique et visée médicale.
Des renforts pour lutter contre la fraude
Face à l’ampleur de la fraude à l’assurance-maladie, l’État a décidé de renforcer les effectifs des enquêteurs. En 2024, 60 cyber-enquêteurs seront recrutés pour lutter contre les faux arrêts de travail, les faux bulletins de salaire et autres pratiques frauduleuses. Des équipes spécialisées ont également été mises en place pour lutter contre le vol de données de professionnels de santé, permettant ainsi de multiplier les documents frauduleux.
En somme, la petite ville de l’Hérault a réussi à récupérer un montant record de 9,1 millions d’euros en fraude à l’assurance-maladie grâce à une stratégie offensive et à des mesures de lutte contre la fraude. Ces résultats témoignent de l’importance de la coordination entre les différentes parties prenantes, que ce soit la CPAM, les forces de l’ordre ou les professionnels de santé, dans la lutte contre les comportements frauduleux.
